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Les prothèses mammaires

Les prothèses mammaires

 

Les prothèses mammaires ont toujours été source d’interrogations sinon de fantasmes depuis leur développement dans les années 1960.

 

Que doit-on penser des prothèses mammaires aujourd’hui, de leur qualité et de leur sécurité ?

 

Il est crucial de se renseigner et de considérer les risques et les bénéfices avant de prendre une décision éclairée.

Sommaire

  1. L’origine des prothèses mammaires
  2. Nombre de pose de prothèses mammaires en France
  3. Composition et formes des prothèses mammaires
  4. La durée de vie des prothèses mammaires
  5. Les risques liés aux prothèses mammaires
  6. Questions / Réponses

01. L’origine des prothèses mammaires

 

Les implants mammaires ont fait leur entrée dans les années 1960 avec une enveloppe en silicone contenant un gel dense du même matériau. Dans les années 1970, une alternative est apparue sous la forme d’implants remplis de sérum physiologique. Plusieurs générations de prothèses mammaires se sont succédées afin de parfaire la souplesse, la durabilité et la sécurité de ces implants.

 

En 1992, la FDA a instauré un moratoire sur les implants mammaires remplis de gel de silicone en raison de soupçons d’associations avec certaines maladies auto-immunes et connectivités. Ce moratoire a été levé en 2006 après la publication de nombreuses études démontrant l’absence de lien entre ces implants et les maladies systémiques, auto-immunes et prénatales. En France, un moratoire similaire a été mis en place de 1995 à 2001.

02. Nombre de pose de prothèses mammaires en France

 

En France, le marché des prothèses mammaires maintient une stabilité en termes de volume, avec environ 70 000 implants posés chaque année, toutes indications confondues (ANSM 2022).

03. Composition et formes des prothèses mammaires

 

Pour bien répondre à cette question, il est nécessaire de connaitre les caractéristiques des prothèses mammaires comprenant leur forme et leur remplissage.

⓵ Prothèse mammaire anatomique

Elle est asymétrique et présente un volume plus important dans la partie inférieure que dans la partie supérieure, donnant une forme de « goutte ». La partie la plus bombée de l’implant se trouve au niveau du pôle inférieur, c’est-à-dire vers l’aréole et le segment 3. Il y a un risque de changement de forme du sein en cas de rotation de l’implant.

② Prothèse mammaire ronde avec gel souple

La base d’implantation circulaire. Le gel souple a tendance à se déplacer vers le pôle inférieur de l’implant, ce qui entraîne une « anatomisation » de l’implant. Il n’y a pas de risque de modification de la forme du sein en cas de rotation de l’implant. Ainsi, ce type d’implant possède la qualité d’une augmentation d’aspect naturel d’une prothèse mammaire anatomique en évitant le désagrément d’une modification de forme en cas de rotation puisque cette prothèse est ronde.

③ Prothèse mammaire ronds avec gel ferme

La base d’implantation circulaire. Mise en position verticale, elle se déforme peu. La partie la plus bombée de la prothèse ronde est centrée, ce qui entraîne un volume supplémentaire dans le segment 2. Il n’y a pas de risque de modification de la forme du sein en cas de rotation de l’implant.

Les différents profil de prothèses mammaires.

Les prothèses mammaires
rondes et anatomiques

Les implants ronds

Les implants ronds ont une forme semblable à une demi-sphère légèrement aplatie. Leur principal inconvénient réside dans leur symétrie, qui remplit uniformément la partie supérieure et inférieure du sein. Cette symétrie rend leur pôle supérieur plus visible chez les patientes minces lorsque l’implant est positionné devant le muscle pectoral, en raison de la minceur du tissu adipeux.

C’est pourquoi la loge rétro-pectorale (ou Dual Plan) est recommandée pour ces patientes. En effet, le muscle grand pectoral va appuyer sur la prothèse et aplatir légèrement sa partie supérieure alors que la partie inférieure est sous la glande qu’elle va projeter vers l’avant.

Cela permet d’obtenir une « anatomisation » de l’implant mammaire : l’implant prend la forme d’une goutte ou d’une poire. Cela est d’autant plus vrai que la prothèse est préremplie d’un gel de silicone souple.

Les implants anatomiques

Les implants anatomiques se distinguent par une base et une hauteur de forme asymétrique, avec un volume plus important dans la partie inférieure que dans la partie supérieure, évoquant une silhouette de « goutte ». Cette forme est très utile en reconstruction mammaire après l’ablation de la glande mammaire et est également appréciée pour les augmentations esthétiques lorsque la poitrine présente une légère ptose.

Cependant, un inconvénient majeur est le risque de rotation de l’implant dans sa loge. Pour minimiser ce risque, ces implants étaient initialement dotés d’une surface texturée permettant une meilleure adhérence à la capsule péri-prothétique. Cependant, l’émergence du Lymphome Anaplasique à Grande Cellule – Associé à un Implant Mammaire (LAGC-AIM) lié à la texture Biocell® des implants Allergan® a conduit à l’interdiction de cette texturation par l’ANSM en novembre 2018, puis, par extension, de tous les revêtements macro-texturés et polyuréthane en avril 2019.

Aujourd’hui, les implants anatomiques disponibles ont une enveloppe micro-texturée, les rendant plus susceptibles à la rotation. Pour contrer ce risque, des marques comme MOTIVA® ont développé un système de fixation latérale aux tissus, l’Anatomical TrueFixation®, visant à prévenir cette rotation.

Cependant, l’émergence des nouveaux gels souples conçus par les fabricants de prothèses a considérablement réduit l’utilisation des implants anatomiques. Ces gels ont la particularité de se déplacer légèrement vers le bas de l’implant lorsque celui-ci est vertical, ce qui confère une forme plus naturelle à l’implant, tout en évitant tout changement de forme en cas de rotation, étant donné que l’implant est rond.

 

Cette caractéristique du gel rendant les prothèses rondes très naturelles, combinée à l’arrêt de la commercialisation des surfaces texturées qui permettait d’éviter la rotation des implants anatomiques, a conduit de nombreux chirurgiens à privilégier les implants ronds à gel souple au détriment des implants anatomiques.

Le remplissage des prothèses mammaires

Les implants remplis de gel de silicone sont les plus utilisés dans le monde. Le caractère plus ou moins cohésif du gel est en rapport avec la polymérisation plus ou moins longue des chaînes de silicone.

 

Cette cohésivité donne le caractère plus ou moins ferme de l’implant. Leurs principaux avantages sont : une consistance naturelle à la palpation, un taux de plis ou de vagues plus faible et une stabilité de volume.

Cohésivité du gel de silicone d’une prothèse mammaire de nouvelle génération

Lorsque l’on sectionne une prothèse mammaire, le silicone ne coule pas du fait de sa cohésivité.

Il existait également des implants gonflables au sérum physiologique, pouvant être insérés par une incision plus petite.

 

Toutefois, la sensation au toucher de ces implants était peu naturelle, ils présentaient un risque plus élevé de plis et d’ondulations, particulièrement en cas de sous-gonflage, et leur volume avait tendance à diminuer avec le temps en raison de fuites au niveau de la valve de remplissage.

 

Ce type de prothèses mammaires n’est plus utilisé.

04. La durée de vie des prothèses mammaires

Les prothèses mammaires ont une durée de vie limitée. En effet, comme tout matériaux, elles sont exposées à l’usure. Les mouvements de la vie quotidienne, les impacts, les tensions altèrent progressivement les implants.

 

La durée de vie d’un implant est en réalité inconnue et très variable. Dans tous les cas, elle est évidemment limitée.

 

Après 2 à 3 ans, il peut y avoir une migration du silicone à travers cette capsule, entraînant une dispersion du gel de silicone dans les tissus voisins, ce qui est appelé une rupture extra-capsulaire.

D’autres facteurs de risque de rupture sont rapportés
(ANSM 2022) :

• Un remplissage insuffisant ou excessif de l’implant affaiblissant ses propriétés mécaniques

• Un défaut de la soudure de l’implant

• Une lésion par un instrument chirurgical

• Une activité physique très intense ou un traumatisme thoracique

• Une pression excessive lors de la mammographie

• L’âge de l’implant qui reste la cause la plus significative

Dans la plupart des cas (80 à 90%), la rupture se produit à l’intérieur de la capsule. Cela signifie qu’il y a une fuite de gel de silicone qui reste confinée dans l’espace autour de l’implant (rupture intra-capsulaire).

En cas de rupture, un changement de prothèses est indiqué dans un délai qui est assez court (au maximum quelques mois), afin d’éviter la formation d’une coque péri prothétique plus difficile à opérer et à risque de récidive.

 

Aucune structure scientifique ni aucune structure gouvernementale ne pose de recommandation formelle claire avec un repère normé quant à la durée au terme de laquelle un implant mammaire doit être remplacé. La durée de vie évoqué par la conférence mondiale de consensus de 2022 serait de 10 à 15 ans selon les études prises en compte.

 

En pratique et de manière générale au sein des chirurgiens, le remplacement est proposé à partir de la dixième année de pose devant le risque exacerbé de rupture et de coque.

 

Le changement se justifie donc devant le risque d’une chirurgie de changement d’implants plus complexe et donc plus risquée si jamais une coque devait survenir.

05. Les risques liés au prothèses mammaires

La coque péri prothétique (contracture capsulaire)

 

La contracture capsulaire (communément appelé coque) est un épaississement inflammatoire de la capsule péri-prothétique.

 

Baker en 1975 a classé cette distorsion en 4 stades : celle-ci est d’abord palpée, puis visible et enfin douloureuse.

 

Les contractures capsulaires sont constatées principalement durant la première année d’implantation mais peuvent survenir bien plus tard.

 

La cause d’une contracture tardive est bien souvent la rupture intra-capsulaire de l’implant.

 

 

Classification de Baker :

Différents facteurs influencent le risque de coque autour des prothèses mammaires :

 

• Le risque est supérieur pour une reconstruction mammaire par rapport à une augmentation mammaire esthétique

 

• Le risque croit avec le temps.

 

• Le risque est supérieur si un hématome est survenu en post opératoire.

 

• Le risque est supérieur avec une enveloppe lisse par rapport à une enveloppe texturée ou micro texturée lors d’une primo implantation. Néanmoins les implants lisses de sixième génération ne sont pas associés à un risque plus élevé de contracture capsulaire.

 

• Le risque est supérieur avec une prothèse remplie de gel de silicone par rapport à une prothèse remplie de sérum physiologique.

 

• Le risque est supérieur lorsque l’implant est introduit dans une loge pré-musculaire par rapport à une loge rétro-musculaire.

 

• Le risque est supérieur lorsque la voie d’abord chirurgicale est péri-aréolaire par rapport aux voies sous-mammaire et axillaire.

 

• Le risque est supérieur lorsque qu’il s’agit d’un changement de prothèse par rapport à une primo-implantation.

Publications scientifiques

• Bachour Y. Capsular Contracture in Breast Implant Surgery: Where are we now and where are we going?  Aesthet Plast Surg. 2021;45:1328-37.

• Wan D, Rohrich RJ. Revisiting the Management of Capsular Contracture in Breast Augmentation: A Systematic Review. Plast Reconstr Surg. 2016;137:826-41.

• Liu X, Zhou L, Pan F, Gao Y, et Al. Comparison of the Postoperative Incidence Rate of Capsular Contracture among Different Breast Implants : A Cumulative Meta-Analysis. PLoS One 2015;10:e0116071.


• Santanelli di Pompeo F, Clemens MW, Atlan M, Botti G et Al. 2022 practice recommendation updates from the world consensus conference on BIA-ALCL. Aesthet Surg J. 2022;42:1262-78.

• Gylbert L, Asplund O, Jurell G. Capsular contracture after breast reconstruction with silicone gel and saline-filled implants: a 6-year follow-up. Plast Reconstr Surg. 1990;85:373-377. 


• Biggs TM, Yarish RS. Augmentation mammaplasty : a comparative analysis. Plast Reconstr Surg. 1990;85:368-372. 


En cas de coque péri prothétique, un changement de prothèse est recommandé avec le plus souvent une ablation de la capsule péri prothétique (appelé capsulectomie).

 

Selon le rapport de l’ANSM concernant les implants mammaires sur la période 2017 à 2020 : 44% des cas de coque sont en lien avec des prothèses implantées plus de 10 ans auparavant.

 

Il semble donc qu’une proportion de femmes portent leurs implants jusqu’à ce qu’un dysfonctionnement soit détecté sans se poser la question de leur changement préventif, surtout pour les indications esthétiques (ANSM 2022).

Traitement d’une coque péri prothétique

Patiente présentant une coque Baker IV autour de sa prothèse mammaire implantée dans le sein droit. Réalisation d’une capsulectomie et d’un changement de prothèses mammaires.

Patiente opérée par le Dr Thomas Sorin

En savoir + sur l’augmentation mammaire par prothèses

Le risque du cancer du sein

 

Aucun lien n’a été mis en évidence entre le risque de survenue d’un cancer du sein
(canalaire, lobulaire, mucineux, médullaire, tubuleux, papillaire, phyllode) et la présence de prothèses mammaires.

L’augmentation mammaire par implants n’a aucune conséquence sur la surveillance des seins.

Pour rappel, la surveillance habituelle des seins chez les femmes en France est de réaliser
une mammographie et échographie tous les 2 ans entre 50 ans et 75 ans.

Cas du lymphome anaplasique à grande cellule associé à un implant mammaire (LAGC-AIM) :

La découverte du Lymphome Anaplasique à Grande Cellule – Associé à un Implant Mammaire (LAGC-AIM) lié à la texture Biocell® des implants Allergan® a conduit à l’interdiction de cette texturation par l’ANSM en novembre 2018, puis, par extension, de tous les revêtements macro-texturés et polyuréthane en avril 2019.

Désormais les prothèses mammaires sont lisses, ou micro-texturées. Il s’agit d’un phénomène rare : au total en 2022, dans l’union européenne, 511 cas de LAGC-AIM ont été confirmés avec une prévalence de 1 cas pour 11 297 patientes porteuses d’implants.

L’explication était multifactorielle : l’excrétion de particules par l’enveloppe, les frottements de l’enveloppe prothétique, une contamination bactérienne ou une exposition potentielle à des composés réactifs associés à l’implant.

Santanelli di Pompeo F, Clemens MW, Atlan M, Botti G et Al. 2022 practice recommendation updates from the world consensus conference on BIA-ALCL. Aesthet Surg J. 2022;42:1262-78.

06. Questions / Réponses

Qu’est-ce que l’affaire des prothèses PIP ?

Le 29 mars 2010, l’ANSM a interdit la commercialisation et l’utilisation des implants mammaires en gel de silicone produits par la société PIP. Cette décision faisait suite à une augmentation observée fin 2009 du nombre de ruptures de ces implants et aux conclusions de l’inspection effectuée par l’ANSM dans les locaux de l’entreprise.

Cette inspection, réalisée en mars 2010, a révélé que la société Poly Implant Prothèse utilisait un gel de remplissage différent de celui déclaré dans le dossier de conception et de fabrication des implants, avec un taux plus élevé de molécules de silicone de faible poids moléculaire rendant l’enveloppe plus fragile.

Il est estimé que PIP a vendu 400 000 implants mammaires en silicone dans le monde. En France, environ 30 000 femmes ont été identifiées comme porteuses d’implants PIP.

Les femmes ayant précédemment eu des implants PIP ne présentent pas un risque accru de cancer du sein par rapport à la population générale.